El programa federal Medicare (que cubre a los estadounidenses mayores y a las personas con discapacidad) y la mayoría de los programas estatales de Medicaid rara vez pagaban las consultas telefónicas antes de la pandemia. Pero después de que los médicos cerraran sus consultorios el año pasado y los pacientes se quedaran en casa, Medicare y casi todos los programas estatales de Medicaid empezaron a pagar las consultas telefónicas cuando quedó claro que muchos pacientes no tenían acceso al video. Más aseguradoras privadas empezaron a contabilizar también las llamadas telefónicas como consultas de telemedicina.
El uso de consultas por audio y video (conocido generalmente como telesalud) se disparó durante la pandemia. En California, hubo alrededor de 10,500 consultas de telesalud a la semana por cada 100 mil pacientes de Medi-Cal en 2020, en comparación con alrededor de 300 en 2019, según el Department of Health Care Services del estado.
Medicare vio una explosión similar. Antes de la pandemia, unos 17 mil afiliados utilizaban la telemedicina cada semana. Eso se disparó a 1.1 millones semanales durante la pandemia, según un portavoz de Medicare.
Aunque la mayoría de los programas estatales de Medicaid empezaron a pagar las consultas telefónicas durante la pandemia, están pensando en cómo proceder cuando esta disminuya. New Hampshire aprobó una ley en marzo de 2020 que exige que Medicaid y los planes privados paguen las visitas telefónicas a la misma tarifa que las visitas por video y en persona. Este mes de marzo, Vermont amplió las normas de emergencia para pagar las consultas telefónicas a la misma tarifa que otros tipos de consultas hasta 2022, y un grupo de trabajo estatal recomendó mantenerlas de forma permanente. Connecticut, Delaware, Nueva York, Colorado y otros estados aprobaron leyes que definen las consultas telefónicas como telesalud, y todos siguen pagándolas en distintos grados.
El Congreso celebró audiencias en abril para determinar si Medicare debe seguir pagando las consultas telefónicas, algo que empezó a hacer en marzo de 2020, pero que dejará de hacer cuando termine la emergencia de salud pública declarada por el gobierno federal. Una agencia legislativa no partidista ha recomendado extender los pagos durante un año o dos después de la emergencia.
Debido a que las consultas de audio son nuevas, hay poca evidencia sobre la calidad. El California Health Benefits Review Program analizó los estudios sobre la eficacia de la telesalud y descubrió que, en general, las consultas telefónicas eran “al menos tan eficaces como las presenciales”. Los pocos estudios que comparan directamente las consultas por video y audio analizaron la atención a la salud conductual y determinaron que los resultados eran más o menos los mismos.
Las consultas telefónicas fueron importantes para Taryn Keane, de 63 años, quien perdió su trabajo como masajista en Venice, California. Keane no puede permitirse el servicio de internet en su casa y no tenía una laptop hasta que la Venice Family Clinic le dio una vieja y un punto de acceso Wi-Fi para que pudiera participar en los foros de pacientes.
Aun así, a Keane no le gustan las videollamadas. Tiene problemas dentales que la hacen sentirse incómoda mostrando su rostro en video y una discapacidad de aprendizaje que le hace difícil concentrarse si hay demasiadas distracciones visuales. Le resultaba más fácil hablar por teléfono de sus problemas de salud mental y recibir consultas antes y después de su operación de la muñeca.
“No soy buena con las computadoras”, dice Keane. “Es otra barrera incómoda para mí”.
Los legisladores de California están debatiendo un proyecto de ley, AB 32, que exigiría a Medi-Cal seguir reembolsando las consultas telefónicas, por video y en persona a la misma tarifa en la mayoría de los entornos. La medida, aprobada por la Asamblea estatal, se está debatiendo ahora en el Senado y como parte de las negociaciones presupuestarias.
Un análisis del proyecto de ley del California Health Benefits Review Program encontró evidencia de que los pacientes de color y los de mayor edad o rurales eran más propensos a utilizar las visitas telefónicas que las consultas por video durante la pandemia.
“Es obvio que las [consultas] por video no llegarán a todos los residentes rurales y a las personas mayores en un futuro próximo”, predijo la integrante de la asamblea estatal Cecilia Aguiar Curry, demócrata por Winters, autora de la medida. “Mi objetivo número uno es que todos tengan acceso”.
Los médicos de las clínicas de la red de seguridad que atienden a los afiliados a Medi-Cal y a las personas sin seguro informan que las consultas telefónicas han sido fundamentales para mantener a los pacientes sanos durante la pandemia. Han demostrado su eficacia con los pacientes con problemas de salud conductual, como los trastornos por consumo de sustancias, y con los que padecen enfermedades crónicas, como la diabetes, que requieren revisiones mensuales.
La doctora Grace Floutsis, directora general del White Memorial Community Health Center de Los Ángeles, utilizó por primera vez las consultas por video y teléfono durante la pandemia. Al igual que todos los centros de salud calificados por el gobierno federal, White Memorial no estaba autorizado a utilizar la telesalud hasta entonces.
“Lo que más nos sorprendió fue la cantidad de personas que tuvieron acceso a la atención gracias a ello”, señaló Floutsis. “No estoy segura de que eso cambie mucho después de la pandemia”.
Los pacientes han dejado de saltarse citas, comentó. La tasa de inasistencia a las citas de pediatría (ahora presenciales) es mayor que la de atención primaria de adultos (todavía virtual). La tasa de inasistencia a las citas de salud mental, que antes era alta, se ha reducido a casi cero.
El Department of Health Care Services de California sostiene que las consultas telefónicas no son tan buenas como las consultas presenciales o incluso por video y quiere pagar algunas consultas telefónicas al 65 por ciento de las tarifas presenciales o por video a partir del 1º de julio o cuando termine la emergencia de salud pública federal.
“Hay limitaciones inherentes a los tipos de servicios y a la calidad proporcionada”, escribió el portavoz del departamento, Tony Cava, en un correo electrónico. “No suelen considerarse equivalentes a las consultas presenciales, no requieren el mismo nivel de recursos para su gestión y no se necesitan equipos especiales ni conexiones de banda ancha a internet”.
Pese a las múltiples solicitudes, el departamento no proporcionó datos sobre cuánto pagó por las citas telefónicas durante la pandemia.
Según la propuesta del departamento, dejaría de pagar las citas telefónicas en los centros de salud comunitarios porque estos reciben una tarifa plana por cada consulta de un paciente de Medicaid. El departamento dejó la puerta abierta para trabajar con los centros de salud y el gobierno federal para pagar alguna cantidad por las consultas de audio en el futuro.
La consulta promedio de una clínica comunitaria en California se reembolsa en 215 dólares, pero algunas pueden ser de varios cientos de dólares.
“Aunque creo que es un servicio realmente valioso, no creo que sea un servicio muy valioso a ese costo”, dijo el miembro de la Asamblea Jim Wood, demócrata por Santa Rosa, que preside el Assembly Health Committee.
Su comisión debatió el costo en abril, cuando examinó el proyecto de ley AB 32, para mantener las tarifas de las consultas telefónicas iguales a las de otras consultas, y lo modificó para dejar de reembolsar las consultas de audio en las clínicas comunitarias después de cinco años.
Los West County Health Centers del Condado de Sonoma ya están perdiendo dinero con las citas telefónicas para los pacientes de Medicare, y recibirán un golpe aún mayor si Medi-Cal recorta las tarifas, comentó el director general Jason Cunningham.
Pero poner fin por completo a las consultas telefónicas no es una opción, dijo. Las llamadas telefónicas permiten a los pacientes hablar con familiares, eliminar el tiempo de viaje para los pacientes en las zonas remotas del condado, y permitió a las clínicas seguir funcionando cuando sus edificios fueron cerrados por los incendios forestales el verano pasado, dijo.
“¿Cómo puedo pedirle a alguien que conduzca una hora para verme, que espere en la sala de espera 20 minutos y que conduzca una hora de vuelta a casa cuando su vecino con una laptop puede verme virtualmente?”, preguntó.
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