Teleenfermería
Enfermería es la profesión que se especializa en el cuidado. Entonces distintas acciones relacionadas con el mismo pueden hacerse tanto presencial como a distancia.
Vale la pena preguntarnos primero, ¿pueden los enfermeros hacer Telemedicina? Claramente la respuesta es que si, y conociendo la tarea de enfermería entendemos por qué.
Enfermería es la profesión que se especializa en el cuidado. Entonces, distintas acciones relacionadas con el mismo pueden hacerse tanto presencial como a distancia. Además, el desarrollo de actividades que promocionen el autocuidado también es un área clave de la tarea de Enfermería. Tenemos que pensar a la Enfermería como una profesión más global que las tareas habitualmente asociadas a ellas dentro la internación para reconocer la verdadera potencialidad total de la Teleenfermería.
En este contexto podemos ver que el enfermero realiza actividades en todos los niveles de atención, ¿qué tipos de actividades en Telemedicina puede hacer?
Yang detalla en su artículo “Telehealth parity laws” (2016) 3 categorías generales de cuidado remoto:
– Asincrónico: por ej. consultas o interconsultas diferidas. Podríamos pensarlo para enfermería también en un marco de promoción de la salud. Existen experiencias donde los enfermeros distribuyen material especialmente pensado para pacientes con determinadas necesidades mediante mensajería asincrónica.
– Sincrónico: el que estamos más habituados, donde existe una comunicación simultánea entre las personas. El ejemplo más claro son las video consultas. Por esto, solemos no asociar esta área a la enfermería. Sin embargo, podemos pensarla en contextos como la “tele-UTI” donde el contacto físico con el paciente se ve limitado. Hoy en día es una herramienta de comunicación para enfermería, tanto con el paciente, otros profesionales y colegas.
– Monitoreo remoto: el seguimiento de los pacientes posterior al alta cuando ya se encuentran en su domicilio o en un centro de cuidado para su recuperación. Esto permite a los pacientes tomar un mayor control e interés en su cuidado personal, manejar su salud y enfermedades crónicas, y recibir monitoreo y comentarios de los proveedores de atención médica. Puede ser un área clave para la Teleenfermería.
Prevalencia de la actividad
Ahora que sabemos que los enfermeros podemos hacer Telemedicina, ¿hay profesionales de Teleenfermería? La realidad es que Si. Lo vemos en nuestra práctica diaria, y hay trabajos que dan cuenta sobre la prevalencia de la actividad en la enfermería.
En su trabajo “Prevalence of Telehealth in Nursing: Implications for Regulation and Education in the Era of Value-Based Care” (2019) Rambur et al examina los datos de una encuesta de re-matriculación de enfermeros en Vermont, EE UU. La misma contó con 10.871 participantes, y una tasa de respuesta muy alta, del 99%.
Este survey se realiza cada 2 años en el Estado desde 2005 y es obligatorio desde el 2013. En 2017 por primera vez se agregaron las opciones de “Telesalud o enfermería telefónica” como empleo principal.
De los 8.457 enfermeros que reportaron estar trabajando en el Estado, un 18,4% (n= 1.557) refirió estar “trabajando en telesalud / como enfermero/a telefónico/a”. Además, 1.458 (17,2%) reportaron “telesalud / telefónico” como su principal ámbito laboral.
Haciendo un análisis sobre este grupo se observó que, en contraste con el conjunto, las enfermeras de telesalud eran más propensas a ser mujeres y más diversas racialmente. Las mismas tenían más probabilidades de tener una licencia en otros estados, además de Vermont, en comparación con las enfermeras registradas como “no telesalud” (83% frente a 24%). Esto trae en relevancia un punto siempre en debate en la telemedicina: el impacto legal de un personal matriculado que trabaja en un lugar, pero que su paciente está en una jurisdicción distinta. Este tema también es relevante para nuestro país y un área necesaria de contemplar en el marco normativo.
¿Por qué es relevante el resultado en Vermont? En Estados Unidos, los Estados son laboratorios de reforma. La fotografía de una fuerza laboral en un estado líder en reformas puede predecir cambios aún por venir. El Estado se encuentra migrando desde un modelo fee-for-service a uno de value based care y esto ha traído un terreno fértil para la Telemedicina en general.
Como limitante de este estudio podemos encontrar que no hay datos previos para comparar el cambio en el tiempo, es de generalización limitada al tratarse de un solo Estado y el agrupamiento de distintas maneras de telesalud y cuidado virtual dentro de las mismas respuestas (este análisis es secundario y no el objetivo primario de la encuesta).
En un análisis más reciente “Telemedicine in Germany during the COVID-19 pandemic: multi-professional national survey” (2020) se publicaron los resultados de una encuesta interdisciplinaria realizada entre marzo y abril del 2020, en los primeros meses de la pandemia COVID-19. Se describieron los siguientes niveles de intervenciones de telemedicina durante la crisis:
Participaron del estudio 2827 profesionales médicos, el 29,5% (n = 833) eran personal de enfermería.
La mayoría de los participantes calificó la importancia de la telemedicina dentro de la crisis como alta (1.065, 39%) o neutral (720, 26,4%); sin embargo, hubo diferencias significativas entre médicos y enfermeras (p = 0,01).
Un análisis más detallado de la percepción de la telemedicina entre los profesionales de la salud que trabajan en diferentes ámbitos reveló diferentes patrones de respuesta dentro de los grupos observados. Una diferencia fue la percepción significativamente mayor de la telemedicina entre los trabajadores de la salud dentro del sector hospitalario (P < .001) en comparación con el sector ambulatorio. Esto explica la diferencia entre los profesionales ya que su distribución no es uniforme entre todos los ámbitos, y los enfermeros se concentran en el espacio hospitalario.
Esto podría ser el resultado de muchas aplicaciones telemedicina diseñadas específicamente para el entorno hospitalario (por ejemplo, tele-cuidados intensivos) y menos aplicaciones para la atención domiciliaria o ambulatoria. Se puede recomendar el desarrollo de soluciones de telesalud para el sector ambulatorio para contener las infecciones, reducir las visitas a la práctica innecesarias y, en consecuencia, disminuir el riesgo de infección.
Ejemplos y experiencias en Teleenfermería
En el Ateneo 541 se hizo un repaso por 3 experiencias internacionales. y una en el Hospital Italiano que representan el abanico diverso de posibilidades de la teleenfermería.
“Enfermería virtual” en la internación
Cloyd, B. y Thompson, J. describen en su trabajo “Virtual Care Nursing: The Wave of the Future” (2020) una problemática actual. Con el porcentaje creciente de nuevos graduados que trabajan en unidades de internación, la brecha de experiencia en el entorno hospitalario seguirá creciendo. Las demandas físicas en el entorno de la atención hospitalaria crean entornos de alta rotación y agotamiento. Con el aumento resultante en las vacantes de enfermería, la preocupación es que la relación enfermera a paciente empeore.
Con este problema creciente, las soluciones tradicionales de dotación de personal ya no serán posibles ni prácticas. Son necesarias estrategias innovadoras y la comunidad de enfermería tendrá que adaptarse y cambiar para adoptar estas soluciones. Una de esas estrategias es la expansión de la tele enfermería o enfermería virtual.
Al igual que el papel de la enfermería en la tele-UCI, la expansión de la enfermería de atención virtual en sectores de internación brindaría apoyo a la enfermera a pie de cama y mejoraría la experiencia del paciente al proporcionar mayores interacciones con el paciente, tanto por parte de la enfermera presencial como de la enfermera de atención virtual.
La enfermera de atención virtual no reemplaza a la enfermera tradicional, sino que proporciona un apoyo adicional en los aspectos de la atención que no requieren intervenciones físicas.
La función de enfermería virtual permitiría potencialmente la retención y el retraso de la jubilación de enfermeras experimentadas al proporcionar un entorno que aproveche su experiencia clínica sin las demandas físicas habituales.
Ha habido varios hospitales que han sido los primeros en adoptar la enfermería de atención virtual en el entorno de pacientes hospitalizados fuera de la UCI. Catholic Health Initiatives en Colorado implementó un Modelo de Equipo Virtual de Atención Integrada. A través de su trabajo, pudieron identificar 6 roles y funciones clave de la enfermera de atención virtual. Estos 6 roles clave incluyen: educación del paciente, tutoría y educación del personal, vigilancia de la calidad / seguridad del paciente en tiempo real, rondas médicas, actividades de admisión, y actividades de alta.
Monitoreo de pacientes diabéticos e hipertensos en un Centro de Atención Primaria
En el estudio “Primary care clinic nurse activities with a telehealth monitoring system” (2020), Howland et al se propusieron evaluar las diferencias en los tipos de actividades de enfermería y procesos de comunicación reportados en una clínica de atención primaria entre pacientes que utilizaron un sistema de monitoreo domiciliario para comunicar electrónicamente valores de glucosa y presión arterial autocontrolados y los que asumieron cuidado usual.
Las enfermeras son parte integral de la gestión y el análisis de las tecnologías domiciliarias y el seguimiento de los pacientes.
A medida que las enfermeras asumen el papel de analizar e interpretar los datos monitoreados en el hogar, es fundamental reconocer el papel de la detección de señales para identificar los datos pertinentes y el impacto de la carga de trabajo y el flujo de trabajo en función de las tareas recién creadas e identificadas.
A través del trabajo de interpretación de datos e identificación de señales, la comunicación interprofesional, los cambios en el plan de tratamiento y la comunicación con el paciente, la carga de trabajo de la enfermera y el flujo de trabajo se verán afectados.
La intervención del estudio utilizó un sistema de telemonitorización de Numera para transmitir datos de glucosa en sangre y presión arterial autocontrolados. Los datos transmitidos fueron revisados por una enfermera de la clínica al menos dos veces por semana.
Se analizaron los datos de 74 historias clínicas electrónicas de pacientes. Los datos extraídos se agruparon por procesos de comunicación (de cualquier tipo) y actividades de enfermería para su análisis.
En total, se codificaron 786 actividades de enfermería para 36 pacientes del grupo de seguimiento domiciliario (64,6%) y 38 pacientes del grupo de atención habitual (35,4%). En promedio, se realizaron 14,1 (± 8,8) actividades de enfermería para los pacientes del grupo de seguimiento domiciliario y 7,3 (± 4,5) actividades de enfermería para los pacientes del grupo de atención habitual.
Asimismo, se identificaron diferencias significativas entre los grupos para la provisión general de información o educación sobre la salud de la diabetes o la hipertensión (p = 0,016), y los pacientes del grupo de monitoreo en el hogar recibieron más información o educación sobre la salud.
Los ajustes de medicación se realizaron con más frecuencia en el grupo de monitorización domiciliaria que en el grupo de atención habitual (p = 0,013).
Los pacientes del grupo de monitorización domiciliaria recibieron un seguimiento significativamente mayor por parte de las enfermeras de la clínica que el grupo de atención habitual (p = 0,015).
En cuanto a la comunicación, se codificaron 264 para el grupo de monitorización domiciliaria (62,9%) y 38 al de atención habitual (37,1%). En promedio, hubo 4,6 (± 2,4) comunicaciones por paciente del grupo de monitorización domiciliaria y 2,6 (± 1,3) comunicaciones por paciente del grupo de atención habitual.
Las comunicaciones iniciadas por enfermeras representaron el 42,2% de todas las comunicaciones en el grupo de monitorización domiciliaria y el 8,2% de las comunicaciones en el grupo de atención habitual, lo que fue estadísticamente significativo (p <0,000).
Los autores destacan que comprender los cambios en la carga de trabajo y el flujo de trabajo que se generan cuando un sistema de monitoreo domiciliario se integra en una clínica de atención primaria tiene implicaciones significativas para la práctica de enfermería, ya que se espera que las enfermeras integren nuevas actividades de enfermería y procesos de comunicación en su carga de trabajo y flujo de trabajo existentes.
Clínica Virtual liderada por Enfermeros en el tratamiento de la gota
Por último, una experiencia publicada en Singapur, “A nurse‐led, rheumatologist‐assisted telemedicine intervention for dose escalation of urate‐lowering therapy in gout” (2020), Phang et al relatan la experiencia exitosa de una clínica virtual para el tratamiento de la gota, con la particularidad de ser liderada por enfermeros.
En cuanto al tratamiento, la terapia de reducción de uratos (TRU) es eficaz en la gota, pero el tratamiento subóptimo con una amplia variabilidad en el aumento de la dosis sigue siendo común. El objetivo de la intervención era reducir el tiempo para lograr el urato sérico (US) objetivo <360 µmol / L.
Los retrasos en obtener la concentración deseada provocan brotes de gota más frecuentes. Episodios que son muy dolorosos para los pacientes y pueden significar reinternaciones.
Se utilizaron herramientas de mejora de procesos para diagnosticar los problemas e identificar las causas subyacentes del tiempo prolongado para apuntar a la SU.
Las causas principales identificadas fueron: asesoramiento inconsistente, tiempo inadecuado durante las visitas clínicas para el asesoramiento del reumatólogo y tiempo de espera prolongado entre las citas con el reumatólogo. Como tal, diseñamos una intervención de telemedicina asistida por un reumatólogo y dirigida por enfermeras para aumentar la dosis de TRU a fin de abordar estas tres causas fundamentales.
Los autores resumieron la intervención principal con el siguiente paquete de atención:
Se reclutaron un total de 127 pacientes, de los cuales 114 (89,8%) eran varones. Las comorbilidades fueron altamente prevalentes: 67 (53,2%) tenían hipertensión, 32 (25,8%) diabetes mellitus y 33 (26,2%) cardiopatía isquémica.
Ocho pacientes se perdieron durante el seguimiento y cinco pacientes rechazaron una nueva intervención de telemedicina y fueron remitidos de nuevo al reumatólogo primario.
Se observó que el tiempo medio para alcanzar el US objetivo podría reducirse a 19 semanas, mucho más corto que las 37 semanas logradas anteriormente en la clínica ambulatoria de reumatología de la misma institución, que brindaba visitas cara a cara a todos los participantes.
No hubo hospitalizaciones por brotes de gota. Anteriormente, los pacientes con gota tratados de manera subóptima solían ser hospitalizados 3 veces al año por brotes.
Los beneficios intangibles para los pacientes incluyeron el ahorro de tiempo en los viajes, la espera en la clínica y el ausentismo laboral. Para los reumatólogos, la carga reducida de pacientes en la clínica permitió una capacidad clínica adicional para atender a pacientes con enfermedades reumáticas complejas.
El programa se basó en gran medida en la capacidad de los pacientes para auto-controlar los brotes de gota, identificar los síntomas de los efectos adversos y seguir las recomendaciones dadas a través de llamadas telefónicas. Esto se logró a través de la educación inicial del paciente por parte de la enfermera de telemedicina y se apoyó con una línea directa de seguridad.
El programa logró resultados similares independientemente del nivel de educación del paciente y su situación laboral, lo que sugiere que el programa podría implementarse con éxito en una amplia gama de antecedentes socioeconómicos. Además, se demostraron altos índices de satisfacción tanto en pacientes como en reumatólogos.
Un aspecto clave fue el empoderamiento de la enfermera de reumatología como el profesional de atención primaria de la salud responsable del manejo de los pacientes con gota.
Mensajería y monitoreo remoto en la internación del HIBA
Dentro del “Portal de Internados” del Hospital, que es la versión centrada en la internación del Portal Personal de Salud, podemos encontrar diferentes herramientas de comunicación y autogestión para el paciente.
Durante la pandemia del COVID-19 se trabajó sobre la mensajería sincrónica dentro de la interacción entre el paciente y su equipo tratante. Para el área de Enfermería, el paciente puede escribirle al enfermero que está a su cargo a través de la aplicación móvil. Ya que este profesional irá cambiando en el transcurso del día y durante la internación, el sistema utiliza los datos de asignación de camas de enfermería para comunicar al paciente con el enfermero que lo cuida en ese momento.
Por esta vía el enfermero puede mantener contacto sincrónico y a distancia con su paciente.
Además, como herramientas de monitoreo y seguimiento remoto, favoreciendo las medidas de aislamiento críticas en este periodo, el paciente puede auto reportar sus signos vitales. Esta opción se acompaña de un material complementario para que el paciente pueda tomar las mediciones de manera certera.
Conclusiones
Pudimos reconocer que la Teleenfermería es un área de gran potencial para Enfermería incluso antes del COVID-19. Como en el resto de la práctica profesional, hay una posibilidad de variedad y diversidad de roles para los profesionales.
Las implementaciones en Teleenfermería pueden revolucionar todos los ámbitos de atención, desde la internación hasta el monitoreo remoto de pacientes. Hoy lo observamos cómo surgen distintas experiencias en todos los niveles de atención y con diferente grado de complejidad.
Como todas las herramientas informáticas, es clave medir los cambios y el impacto en el flujo de trabajo, que no será menor. Ya que se agregan tareas novedosas con desafíos nuevos para el personal, que es un recurso crítico.
Se destaca la potencialidad como herramienta de promoción del autocuidado del paciente y empoderamiento de Enfermería.
En conclusión, entendemos que la Teleenfermería es parte integral del porfolio de soluciones en Telesalud, y debemos considerar este espacio en futuros diseños y desarrollos, incorporando a los enfermeros como actores clave de estas nuevas herramientas.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]
