Telemedicina y acceso a la Salud
La telemedicina, ¿mitiga las desigualdades en el acceso a la salud o las acentúa?
Como todos sabemos, a lo largo de la pandemia, la telemedicina se convirtió en un punto de entrada esencial en el proceso de diagnóstico, triage y tratamiento; con el fin de limitar el desplazamiento de pacientes a los centros de salud y disminuir la propagación del virus.
Sin embargo, algunos autores entienden que el uso de tecnologías como la telemedicina tiene el potencial de exacerbar las desigualdades a través de la “brecha digital”, es decir: la falta de equidad en el acceso a TICs debido a factores sociodemográficos, barreras lingüísticas, económicas y de otro tipo.
Y acá llegamos a la pregunta que intentamos responder en este ateneo o que motiva nuestra búsqueda de evidencia bibliográfica: la telemedicina, ¿mitiga las desigualdades en el acceso a la salud o las acentúa?
Muchas investigaciones demostraron que la telemedicina puede reducir las inequidades en la atención médica, por ejemplo, facilitando el acceso a especialistas para pacientes que viven en áreas rurales o tienen dificultades de movilidad; sin embargo, otras investigaciones sugieren que la exacerbación de las desigualdades en la atención médica puede ser una consecuencia involuntaria del despliegue a gran escala de la telemedicina, en combinación con factores como bajo nivel socioeconómico y carencia de alfabetización tecnológica.
En este ateneo la mirada está puesta sobre los debates en torno a las potencialidades de la telemedicina respecto al acceso a la salud, y las distintas perspectivas que podemos encontrar desde la bibliografía sobre este tema.
Revisando el ebook de telemedicina publicado el año pasado por el DIS del HIBA (1), vemos que se encuentran en la bibliografía más de 100 definiciones de la palabra Telemedicina. La Organización Mundial de la Salud, define a la telemedicina como “La prestación de servicios de salud, donde la distancia es un factor crítico, por todos los profesionales de la salud que utilizan TIC para el intercambio de información válida para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y lesiones, investigación y evaluación, y para la educación continua de los proveedores de atención médica, todo ello en interés de promover la salud de las personas y sus comunidades”.
Empezamos este recorrido a la luz del artículo: “Disparidades en telemedicina y en el cuidado de la salud: estudio de cohorte en la Ciudad de Nueva York durante la pandemia por Covid-19” (2). Fue publicado en JAMIA este año, en la edición de enero, es de acceso libre.
En EEUU, la pandemia por COVID-19 resaltó las inequidades étnicas-raciales ya existentes en el acceso y el cuidado de la salud. Esto se puede ver en las tasas de morbilidad y mortalidad informadas. Las desigualdades más generalizadas se observan entre las personas afroamericanas y latinas y, cuando existen datos, los pueblos originarios estadounidenses. Las estimaciones preliminares de prevalencia y mortalidad en múltiples áreas geográficas, muestran un patrón consistente de diferencias raciales / étnicas. Vemos este ejemplo a modo ilustrativo de una de las publicaciones citadas en la introducción: en Chicago, al 6 de mayo del 2020, las tasas de casos de COVID-19 por 100000 personas eran mayores entre latinos (1000), afroamericanos (925), otros grupos raciales (865) en comparación a los blancos (389). Las tasas de mortalidad eran sustancialmente más altas entre las personas afroamericanas (73 por 100000) en comparación con los residentes latinos (36 por 100000) y blancos (22 por 100000).
Si bien la mayoría de los estudios se centraron en el riesgo de contagio, las hospitalizaciones y los outcomes hospitalarios, es sabido que las barreras para recibir diagnóstico y tratamiento, el nivel de conocimiento, y las relaciones entre pacientes y profesionales de la salud; son factores relacionados con las desigualdades en el acceso al cuidado de la salud y consecuentemente en las condiciones de salud de las personas. Poder identificar dónde, hacia quiénes y cómo se manifiestan las desigualdades en el proceso de atención en salud es esencial para abordar y comprender estos factores.
Hablando de diagnóstico y tratamiento oportuno en el contexto de una pandemia, conviene hablar de telemedicina. A lo largo de la pandemia, la telemedicina se convirtió en un punto de entrada esencial en el proceso de diagnóstico, triaje y tratamiento; con el fin de limitar el desplazamiento de pacientes a los centros de salud y disminuir la propagación del virus. Sin embargo, los autores del artículo en cuestión destacan que el uso de estas tecnologías como la telemedicina tiene el potencial de exacerbar las desigualdades a través de la “brecha digital”, es decir: la falta de equidad en el acceso a TICs debido a factores sociodemográficos, barreras lingüísticas, económicas y de otro tipo.
Y acá llegamos a la pregunta que intentamos responder en este ateneo o que motiva nuestra búsqueda de evidencia bibliográfica: la telemedicina ¿mitiga las desigualdades en el acceso a la salud o las acentúa? Haremos un paréntesis para repasar antecedentes sobre el tema.
Muchas investigaciones demostraron que la telemedicina puede reducir las inequidades en la atención médica, por ejemplo, facilitando el acceso a especialistas para pacientes que viven en áreas rurales o tienen dificultades de movilidad. Sin embargo, otras investigaciones sugieren que la exacerbación de las disparidades en la atención médica puede ser una consecuencia involuntaria del despliegue a gran escala de la telemedicina, con factores como bajo nivel socioeconómico y carencia de alfabetización tecnológica que conducen a un aumento desigualdades en la salud.
En este paréntesis repasamos un artículo publicado en JAMIA en enero del 2019, titulado: “Promover la equidad y el acceso a la salud mediante la telemedicina: una evaluación geoespacial” (3). En la introducción los autores dan cuenta de que la desigualdad en el estado de salud afecta tanto a residentes urbanos como a los rurales, pero que la evidencia muestra que los residentes rurales tienen un estado de salud significativamente más bajo que los residentes urbanos. El objetivo de este paper fue evaluar el alcance y el contexto del programa de atención de urgencia virtual (VUC) sobre equidad en salud y accesibilidad con un enfoque en la población rural desatendida. El VUC se desarrolló para ayudar a las personas con necesidades de atención médica que están lejos de un centro de atención de urgencias presencial, que necesitan ayuda cuando estos están cerrados o que tienen movilidad independiente limitada. El estudio concluyó que los pacientes que enfrentan inequidades por vivir en áreas rurales pudieron mejorar su acceso a la salud mediante el uso del de esta herramienta de telemedicina para urgencias.
Ahora veamos un caso más cercano: un estudio llamado “Aplicación de tecnologías disruptivas en telemedicina para la cobertura universal de servicios de salud” (4), publicado en Rev. salud pública Parag.- Enero 2020.
El objetivo de este trabajo fue evaluar los resultados de la red de telemedicina implementada en los principales hospitales de la salud pública de Paraguay. Este estudio de diseño observacional y descriptivo incluyó a 540.397 pacientes, con solicitud médica para estudios de diagnóstico por imágenes (tomografía y ecografía) y señales eléctricas biológicas (Electrocardiogramas y Electroencefalogramas), que concurrieron en el periodo de enero del 2014 a septiembre del 2019 en los 67 hospitales regionales, distritales, especializados y centros de salud de las regiones sanitarias del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay.
Los datos de los pacientes fueron consignados en una Historia Clínica Electrónica. Las imágenes captadas, procesadas y transmitidas de las áreas de tomografía, ecografía, electrocardiografía y electroencefalografía fueron remitidas al médico especialista vía internet a través de la nube de telemedicina. El especialista remoto (profesional médico especialista en imagenología, ecografía, cardiología y neurología) al ingresar al sistema de diagnóstico visualiza los datos clínicos de los pacientes y las imágenes anexas para su diagnóstico. Inmediatamente luego de ser realizado el diagnóstico por el especialista, el informe está disponible en la nube de telemedicina para su impresión y entrega al paciente y/ó para su remisión por mail al médico tratante según como sea solicitado. Los resultados arrojaron un 95% de concordancia entre el diagnóstico remoto y el diagnóstico presencial
Los autores en la discusión indican que los resultados obtenidos evidencian que la aplicación de tecnologías disruptivas en telemedicina puede contribuir a la cobertura universal de servicios con tecnologías diagnósticas, maximizando el tiempo y productividad del profesional, disminuyendo los costos. Los autores resaltan la potencialidad de la telemedicina como un instrumento para reducir la inequidad y falta de accesibilidad a diagnósticos especializados en todas las regiones sanitarias de su país, que es importante para los servicios sanitarios básicos en países en vías de desarrollo como Paraguay.
Cerramos este paréntesis y volvamos a Nueva York, volvemos al paper de referencia “Disparidades en telemedicina y en el cuidado de la salud: estudio de cohorte en la Ciudad de Nueva York durante la pandemia por Covid-19”. En el estudio se utilizaron datos del NYULH, (un sistema de salud en Nueva York que cuenta con un robusto servicio de telemedicina) para caracterizar el acceso y la atención sanitaria durante el período de casos máximos de COVID-19 en 2020 con el objetivo de identificar desigualdades de acceso y uso de telemedicina. Se usaron los datos de todos los pacientes con código postal en Nueva York que accedieron a la atención desde el 19 de marzo hasta el 30 de abril de 2020. También se tomaron los datos de todos los pacientes con Código postal en Nueva York que accedieron a la atención entre el 19 de marzo hasta el 30 de abril de 2019 para obtener estadísticas descriptivas iniciales y referencias sobre cómo se utilizó la telemedicina antes de la pandemia.
Como hay varios puntos en el proceso de atención médica donde se pueden manifestar las desigualdades, los autores eligieron los siguientes outcomes para realizar los análisis:
- Tipo de consulta (telemedicina , consultorio o departamento de emergencias).
- Diagnóstico (si los códigos estaban relacionados con COVID o no)
- Resultado de los test para los pacientes de telemedicina que fueron evaluados (COVID positivo versus negativo).
El estudio incluyó a 140.184 pacientes que buscaron atención en el sistema de salud durante el período comprendido entre el 19 de marzo y el 30 de abril de 2020.
En los resultados, podemos ver que creció notablemente la proporción de pacientes que usaron telemedicina entre el 2019 y el 2020. En el periodo analizado durante el 2019, los pacientes que eligieron telemedicina como medio de atención, eran solo el 0.25%, mientras que en el mismo periodo del 2020, este número ascendió al 65%. Los autores encontraron que la proporción de pacientes afroamericanos que accedieron a la atención a través de telemedicina aumentó en comparación con el mismo período en 2019, y este aumento estuvo representado mayormente por población joven y femenina. También aumentó la edad promedio de las personas que accedieron a la atención por telemedicina: en el 2019 el promedio de edad era de 40.7 mientras que en el 2020 fue de 47.3.
Sin embargo, el análisis demostró que los pacientes afroamericanos tenían significativamente menos probabilidades de acceder a la atención a través de telemedicina en comparación con pacientes blancos. Habiendo accedido a la atención, las probabilidades de tener un diagnóstico relacionado con COVID después de una consulta eran más altas para los pacientes afroamericanos que acceden a la atención a través de telemedicina en comparación con pacientes blancos. Además, entre los pacientes que accedieron a la atención a través de telemedicina, y se hicieron el test de covid, las probabilidades de los pacientes afroamericanos de dar positivo al virus fueron mayores en comparación con los pacientes blancos.
Segun los autores, estos hallazgos considerados en conjunto sugieren que, si bien los pacientes afromaericanos accedieron a la telemedicina en mayor número durante el período pandémico que antes, ellos utilizan menos la telemedicina en comparación con los pacientes blancos y en el momento de buscar atención a través de telemedicina están más enfermos en comparación con los pacientes blancos. Concluyen esto porque, los pacientes afroamericanos tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico sospechoso de COVID después de una consulta, y también de dar positivo si se les realiza la prueba. Aunque los autores aclaran que podría ser también que los pacientes blancos tienen más probabilidades de hacerse la prueba, ya sea por un acceso más fácil al test o por un mayor acceso a información.
En la discusión, los autores sugieren que la desigualdad en el acceso y la utilización de tecnologías sanitarias digitales está impulsado, por lo menos en parte, por características y procesos que van más allá de las limitaciones de la infraestructura digital de los propios sistemas de salud, y sugieren además que la mera disponibilidad de los servicios de salud digitales pueden no ser suficientes para abordar estas desigualdades.
Los autores hacen hincapié en la importancia de no perder de vista la mirada interseccional. ¿Qué quiere decir esto? Existen multiplicidad de factores que generan desigualdad de oportunidades entre las personas. En este caso, desigualdad en el acceso a la salud. Y todos estos factores no son independientes entre sí, sino que se cruzan y se encuentran en las interseccionalidades. Se vio en el paper mayor falta de acceso a la telemedicina en pacientes afroamericanos adultos mayores, haciendo eco de desigualdades en el acceso a la salud en general de este tipo de población, ya documentadas en la bibliografía.
En respuesta a nuestra pregunta inicial entonces podemos decir que el análisis de la evidencia resulta muy interesante, pero es fundamental también contextualizarlo en nuestras realidades. Habría que repasar quiénes están diseñando estrategias de telemedicina y con qué objetivos, cuáles son los públicos a los cuales están orientadas las estrategias y así nos podemos acercar más a la respuesta. De lo que sí estamos seguros, es que la telemedicina como herramienta sanitaria tiene la potencialidad de democratizar el acceso a la salud, pero para lograrlo es necesario implementar estrategias que garanticen el acceso equitativo de todas las personas.
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